卫生院医疗质量安全改进目标方案

卫生院医疗质量安全改进目标方案

为了确定工作或事情顺利开展，往往需要预先进行方案制定工作，方案是书面计划，具有内容条理清楚、步骤清晰的特点。写方案需要注意哪些格式呢？以下是小编为大家整理的卫生院医疗质量安全改进目标方案，欢迎阅读与收藏。

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过医师例会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每年必须考核一次，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织：能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理：每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、急诊急救培训等。按计划认真执行完成。

（五）医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，由专人负责。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）门急诊病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，有的象记流水帐。

2、存在知情告知同意漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

1医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

3、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊设置处方权限，保证制度的落实，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的'要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自 ……此处隐藏6846个字……/p>

（二）医疗质量：基本配分：100分

按医院现有的医疗质量考核方案（细分科室）执行！

在医疗质量方面出现严重问题的，将根据客观事实和情节，除扣分外还可追究其它责任。

（三）、科室管理：配分：100分

（1）工作计划：每月每周有计划，有任务分解，有评议有总结。如无书面记录者每次扣10分；

（2）登记制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否则每次扣10分；

（3）会议活动：遵守晨会、周会等各种会议制度，并有记录可查。否则每次扣20分；

（4）安全管理：科室及楼道的消防等应急设备设施完好，并能熟练操作。否则每次扣10分。

（5）团结合作：科室内外关系融洽，协作良好，团队意识强。否则扣20分。

（6）卫生秩序：整齐清洁，规范有序。否则扣10分

（7）劳动纪律：遵守上班时间，遵守请假制度，遵守工作流程，按时完成各项工作任务。否则按相关制度处理，并每次加扣20分。

（四）、客户关系：基本配分：100分

客户关系一是指医疗临床医技科室对病人服务全过程的质量，二是指行政后勤管理部门对医疗一线科室的支持与服务全过程的质量，也包括医院部门科室之间以及医院与外界的各种关系的融洽程度及状态。

（1）仪表仪态：仪表端庄、服饰整洁，上班必须穿工作服并佩带工牌。否则每次扣10分。

（2）服务态度：说话和蔼、举止文明，待人热情大方，努力为客户着想，尽量使客户满意。否则扣10分。

（3）服务技能：有良好的专业技能，能顺利地解决客户的需求。否则扣10分。

（4）服务及时：对上级、客户的需求凡是当时能解决的必须当时解决，不能当时解决的必须及时地解释清楚。对于有时间限制（约定）的，必须在限制（约定）的时间内完成。对于上级、客户没有明确时间概念的，可以在三个工作日内完成；比较复杂的事情可延至七个工作日完成，特别复杂的必须在15个工作日完成。在完成的过程中，有特殊原因不能按时完成的，要跟上级、客户说明。否则每次扣30分，情况严重的另外追究责任。

（5） 对于得到病人的感谢信、锦旗或其他形式表彰的，按规定另外给予奖励。

（6）客户满意度调查合格率必须在85%以上。不足85%者每下降百分点按照绩效百分点相应扣除。若是接受病人红包礼请或者遭到病人、外界、内部投诉甚至医患纠纷的，将根据客观事实和情节，除扣分外还将追究其它责任。

六、考核方法与结果

1、绩效工资=业绩指标提成x个人系数+质量考核奖惩结果

2、如果医疗质量和客户关系项目中出现严重问题的，可以一票否决，即扣除全部绩效工资，并追究其他责任。

3、本考核方案一般针对科室，科室再行二级考核分配。各科室可在一定的原则下制定更细致的考核细则，但需要通过医院批准备案。

4、考核的形式主要是上级对下级、主管部门科室对从属部门科室。

5、采取日常考核和季（月）集中考核相结合的形式，奖惩及时兑现。季考核中的先进单位和个人另外给予奖励/

6、年终考核则是在季考核的基础上全面综合，年终考核中的先进单位和个人另外给予奖励。

为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，特制订医疗质量管理措施，主要从以下几方面。

一、值班、交接班：

〈1〉昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款20元/次。

〈2〉值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，脱岗罚款20元/次。

〈3〉接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和接班人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清。

〈4〉设交接班本，值班医师对病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款20元/次。

二、签字制度：

〈1〉履行签字手术(手术同意书)的`范围。

〈2〉入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款30元/次。

〈3〉重患者抢救后，应及时总结经验和教训。转诊的患者做好记录并签字。

三、各种医疗文书的书写

要求书写规范、字迹清楚，否则罚款10元/次。

〈1〉处方

A、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。

B、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。

C、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。

〈2〉门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。

〈3〉住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间,必须先写门诊病历后开处方,否则罚款10元/次。

四、护理制度：

〈1〉严格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交接班。并有记录，无记录罚款20元/次。

〈2〉严格消毒隔离制度，每日护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款10元/次）。〈3〉严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款20元/次。

〈4〉建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款10元/次。

〈5〉护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。

〈6〉供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款10元/次。

五、药房管理：

〈1〉药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚10元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚10元/次；擅自修改处方罚10元/次；处方未签名罚款10元/次。

〈2〉药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。

〈3〉严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。

〈4〉药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。

〈5〉毒、麻药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。

六、医技方面

医技人员加强培训和学习，严格按照操作流程进行诊疗活动，做好常用仪器和设备的保养和维修工作。不按规定要求出现医疗事故或医疗差错由本人负责。