医疗保险自查报告

医疗保险自查报告

在生活中，报告对我们来说并不陌生，多数报告都是在事情做完或发生后撰写的。我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，下面是小编收集整理的医疗保险自查报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

20xx年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。根据（x绩发〔20xx〕34号）文件精神，我局从城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比、发展基层定点村卫生室和定点医疗机构、开通异地住院就医即时结算、推行单病种付费和城乡居民大病补充医疗保险报销比等多方面入手，积极开展自查，现梳理归纳如下。领导小组关于印发《xxx县20xx年度二级局目标绩效管理考评办法》的通知>

一、基本情况及运行成效

20xx年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。

（一）城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成

20xx年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20018.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。

（二）超任务完成发展基层村卫生室和定点药店

20xx年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。

（三）积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现

积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20xx年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。

（四）单病种付费工作如期推进

20xx年，严格执行《xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（x人社办发〔20xx〕134号）和（x人社发〔20xx〕81号）文件精神，强力推进在定点医疗机构单病种付费办法。并积 ……此处隐藏17254个字……怕苦、善于钻研，是本部门员工学习的榜样。

4、该同志在试用期间，表现优秀。服从安排。学习能力接受能力强。工作能力突出。工作认真、积极肯干，完成预定的考核任务，且成绩优异，予以转正。

5、该员工在工作上任劳任怨，勤快务实，服从领导，团结同事，能认真执行干布工艺标准，自我检讨意识较强，发现工作中的缺点能及时改正，对新员工耐心辅导，互助友爱。在车间发挥了模范带头作用。

威远县医保局：

根据20xx年8月20日威远县医保局对我院城镇居民基本医疗保险工作进行了病历的随机审查，现对审查后情况做自查报告：

一、存在的问题

1、因我院计算机网络未及时升级，从而导致上传的数据与县医保局计算机中心不符出现错误。

2、我院药品、诊疗项目代码末及时修正从而导致部分上传错误。

3、部分医生对某些情况下发生的医疗费用能否支付不熟悉，特别是病人出院记录的记载不详细，不能为报账提供可靠依据。

4、医生对现有的药物和治疗项目的报销分类【甲类（全报销）、乙类（部分报销）、全自费】不熟悉，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。

5、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或原因未能体现在病程记录里的现象。

6、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比如大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未按照保险类别分类，床头卡也存在相同的问题。

7、治疗费用的用名不规范，导致可以报销的治疗项目不能对码，只能做自费项目处理，给病人造成了不必要的损失。

二、整改措施

医保办将以上问题报送院委会讨论决定：立即对全院的医疗保险工作进行整改，并在一周之内完成。具体措施如下：

1、成立以院长刘永为组长的城镇医疗保险领导小组。

2、医保办将相关法规、政策、办法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员掌握城镇基本医疗保险的各种知识。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人服好务打下基础；

3、规范医生的专业术语和医疗文书的书写，特别强调病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销提供可靠依据。

4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《内江市医疗服务价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时根据病情的需要和病人的经济情况开具处方和书写正确治疗项目名称提供依据。

5、在威远县人民医院的老师指导下，纠正不正确的护理分级，规范床位费的管理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型医保办及时更换信息公示牌，简化报销流程，采取多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言耐心解释，消除病人对医疗保险的误区，为病人服好务。

三、整改情况

威远民康医院医保办按照县医保局提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成情况报送院领导小组审核。

　　威远民康医院

　　20xx年11月6日

本年度的医保工作在地区社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》（毕署劳社局字[20xx]185号）文件精神及有关文件规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本年度（2月—11月）医保病人门诊刷卡292人次，金额58159.20元，月平均刷卡29.2人次，金额5815.92元，人均刷卡199.17元。

3、由于我院未取得地直医保住院项目资格，因此，未开展住院项目。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格按照医保病人的入、出院标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

五、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进行。

六、医疗保险政策宣传：

本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。

由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在地区社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。